Die Vorarbeiten zur Realisierung des Vorschlagsmodells wurden seitens der Bundesärztekammer fortgesetzt. Der Ausschuss „Gebührenordnung“ befasste sich in seiner Sitzung vom 25.11.2002 mit Eckpunkten zum Vorschlagsmodell, die dem Vorstand der Bundesärztekammer in seiner Sitzung am 13.12.2002 zur Beschlussfassung vorgelegt wurden. Flankiert wurde die Verabschiedung der Eckpunkte durch eine Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 44, 01.11.2002, Ausgabe A, Seite A 2914, mit dem Titel „Jetzt ist die Bundesregierung am Zuge“. Des Weiteren wurden die vom Vorstand verabschiedeten Eckpunkte zum Vorschlagsmodell GOÄ im Deutschen Ärzteblatt, Heft 7, 14.02.2003, Ausgabe A, Seite A 372 – 375, veröffentlicht. Sie sind nachstehend wiedergegeben:

Die Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) als Rechtsverordnung der Bundesregierung – mit Zustimmungspflicht durch den Bundesrat – ist in ihrem Gebührenverzeichnis veraltet bzw. obsolet. Sie weist durch mehrfache Teilnovellierungen (1988, 1996, 2000) systematische Brüche und Bewertungsungleichgewichte auf; dies ist Folge der Diskrepanz zwischen gebührenrechtlichen Anforderungen und darauf nicht angepasster Strukturen und Bewertungen des Gebührenverzeichnisses.

Das in weit überwiegendem Umfange über 20 Jahre alte Gebührenverzeichnis führt deshalb zunehmend zu Fehlinterpretationen, Falschabrechnungen bis hin zu staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen, die Patienten, Ärzte und Kostenträger belasten, vor allem jedoch die abrechnenden Ärzte in Misskredit bringen. Die Politik ist bislang nicht bereit, die Verantwortung für eine Weiterentwicklung bzw. Aktualisierung der Gebührenordnung zu übernehmen. Begründet wird dies mit der Komplexität der Verordnung und dem schwierigen Interessensausgleich; beides soll sachnäher bzw. besser von den Betroffenen selbst bewältigt werden.

Nachdem eine Vertragslösung mit der völligen Übertragung dieser Aufgabe auf Ärzteschaft und Kostenträger an Rechtsbedenken scheiterte, wurde das Vorschlagsmodell seitens der Politik in die Diskussion gebracht. Dieses zielt darauf ab, im Vorfeld zur Rechtsverordnung Vorschläge der Beteiligten – Bundesärztekammer, PKV-Verband und Beihilfe – zu erarbeiten und zu konsentieren, die dann wie üblich das Rechtsverordnungsverfahren mit Zustimmungspflicht des Bundesrates durchlaufen.

Die Bundesärztekammer sagt – trotz innerärztlicher Vorbehalte gegen dieses Modell – ihre Mitwirkung zu, weil sich ansonsten die Anwendungsprobleme der GOÄ so potenzieren, dass radikale gesetzliche Einschnitte und Systemveränderungen drohen. Ohne eine Weiterentwicklung des privatärztlichen Gebührenrechts besteht auf Grund des Konfliktpotentials die Tendenz, bisherige Felder der Privatliquidation, wie z. B. die Wahlarztliquidation im Krankenhaus in Folge des Fallpauschalengesetzes umzustrukturieren. Da die GOÄ als Abrechnungsgrundlage für den privatärztlichen Bereich erhalten bleiben soll, wird die Bundesärztekammer ihre Verantwortung und Kompetenz für die Weiterentwicklung der GOÄ wahrnehmen und nicht auf ein vermeintliches Wohlwollen der Politik hoffen. Die Zeit spielt gegen den Bestand der GOÄ und damit gegen eine aus ärztlicher Sicht unentbehrliche Existenzgrundlage.

Das Vorschlagsmodell in seiner derzeit erkennbaren Ausprägung ist zwar mit Risiken verbunden. Risiken bestehen aber auch bei Beibehaltung des derzeitigen Verfahrens, das dem Verordnungsgeber für eine Weiterentwicklung der GOÄ bzw. deren Abschaffung freie Hand lässt. Die Ärzteschaft hat in einem politischen Abwägungsprozess die Vor- und Nachteile des Vorschlagsmodells geprüft und schließlich dem Vorschlagsmodell zugestimmt, die Zustimmung jedoch an bestimmte Bedingungen geknüpft.

Unter Berücksichtigung der Vorgaben des 104. Deutschen Ärztetages in Ludwigshafen hat der Ausschuss „Gebührenordnung“ dem Vorstand Eckpunkte der Bundesärztekammer zum Vorschlagsmodell vorgelegt. Die Eckpunkte des Bundesministeriums für Gesundheit, die Vorstellungen des PKV-Verbandes sowie die Vorschläge der Bund-Länder-Kommission „Beihilfe“ zum Vorschlagsmodell vom September 2002 sind in die Beratungen miteinbezogen worden. (siehe Internet:http://www.bundesaerztekammer.de/30/Gebuehrenordnung/10/aktuellesReform/index.html)

II.  Die Eckpunkte der Bundesärztekammer

Die Eckpunkte der Bundesärztekammer gehen von folgenden Grundprinzipien bzw. Vorgaben aus:

1.    Nach erfolgter Einigung der Beteiligten – Ärzteschaft, Kostenträger – wird erwartet, dass die konsentierten Vorschläge im Rechtsverordnungsverfahren akzeptiert werden;

2.    Wahrung der Eigenständigkeit der GOÄ als Amtliche Gebührentaxe eines Freien Berufes;

3.    Gleichgewichtige, d. h. paritätische Ausschussbesetzung;

4.    Sicherstellung eines zügigen Entscheidungsprozesses

5.    Beseitigung des Konfliktpotentials durch eine unverzügliche und regelmäßig zu wiederholende (kapitelweise) Aktualisierung des Gebührenverzeichnisses mit einer Anpassung an den Stand der medizinischen Wissenschaft;

6.    Priorität: Aktualisierung des Gebührenverzeichnisses unter grundsätzlicher Beibehaltung des Allgemeinen Teils als Vorgabe für die Anwendung und Bewertung von Leistungen;

7.    Strukturierung des Gebührenverzeichnisses mit dem Ziel der Transparenz und Vereinfachung;

8.    Sicherstellung einer transparenten, leistungsgerechten Bewertung unter Berücksichtigung des medizinischen Nutzens, der Wirtschaftlichkeit und gesicherter Qualität;

9.    Adäquate Konfliktlösung durch Schiedsstelle.

Unter Berücksichtigung dieser Eckpunkte/Grundsätze schlägt die Bundesärztekammer folgende Rahmenbedingungen und Verfahrensregeln zum Vorschlagsmodell vor:

Voraussetzung für die Akzeptanz des Vorschlagsmodells GOÄ durch die Ärzteschaft ist, dass die im Vorfeld des Rechtsverordnungsverfahrens von allen Beteiligten erarbeiteten und konsentierten Vorschläge politisch tragen. Wenn Bundesärztekammer, Verband der privaten Krankenversicherung und die Vertreter der Beihilfe sich im Vorfeld des Rechtsverordnungsverfahrens auf einen Vorschlag zur Weiterentwicklung der GOÄ – hier insbesondere zur Aktualisierung des Leistungsverzeichnisses – geeinigt haben, darf aus Sicht der Bundesärztekammer kein Raum mehr für finanzpolitisch begründete Änderungen des Bundesrates gegeben sein. Der notwendige Interessensausgleich zwischen Ärzteschaft und den zur Zahlung Verpflichteten muss im Vorfeld stattfinden. Kompromisse, die ggf. auch mit Hilfe einer Schiedslösung gefunden werden, dürfen im Bundesrat nicht erneut politisch in Frage gestellt werden. Das Gleichgewicht in der „Vorschlagspartnerschaft“ würde zerstört, wenn die Kostenträgerseite im Vorfeld zum Rechtsverordnungsverfahren Zugeständnisse macht, weil sie davon ausgeht, dass ihre Vorstellungen im weiteren Rechtsverordnungsverfahren ohnehin gegen die Ärzteschaft durchgesetzt werden. Auch wenn eine verbindliche politische Zusage nicht erreichbar sein wird, muss der im Abstimmungsverfahren erreichte Konsens so tragen, dass Änderungen im Rechtsverordnungsverfahren und im Bundesrat faktisch nicht mehr vorgenommen werden. Politisch sollte zum Ausdruck gebracht werden, dass das Verhandlungs- bzw. Vorschlagsmodell für die Weiterentwicklung der GOÄ aus der Sicht der Gesetzgebungsorgane eine effiziente Lösung mit dem Ziel des Interessensausgleichs unter Nutzung der Fähigkeiten der Selbstverwaltung darstellt, und dass aus diesem Grunde – bei Vorlage eines Vorschlages – das Verordnungsverfahren zur GOÄ auch im Hinblick auf die Zustimmung des Bundesrates nachhaltig erleichtert wird.

Die GOÄ ist als Amtliche Gebührentaxe eines Freien Berufes eigenständig weiterzuentwickeln. Dies bedeutet sowohl die Unabhängigkeit von sozialgesetzlichen Gebührenregelungen als auch von Versicherungs-/Tarif-, bzw. Erstattungsbedingungen der privaten Krankenversicherung oder der Beihilfe. Die GOÄ hat einen anderen ordnungspolitischen Rahmen als Vergütungsregelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung mit starken sozialen Komponenten und Honorarverteilungscharakter. Dies schließt die Übernahme des EBM 2000 plus für ambulante privatärztliche Leistungen bzw. der AP-DRG's für krankenhausspezifische wahlärztliche Leistungen aus. Auch die Übernahme von Versicherungstarifen oder Beihilferegelungen als Vorgaben für die Gestaltung der Gebührentaxe ist systemwidrig und mit dem Kostenerstattungscharakter und den darauf basierenden eigenständigen Rechtsverhältnissen zwischen Patient und Arzt einerseits und Versicherung/Beihilfe andererseits nicht vereinbar.

Die Ausgewogenheit in der Besetzung des zukünftig einzurichtenden Bewertungsausschusses für privatärztliche Leistungen ist unabdingbare Voraussetzung für die gleichberechtigte Lösung der anstehenden Fragen zur Weiterentwicklung der GOÄ und für den im Vorfeld stattfindenden Interessensausgleich. Dieser ist vorzunehmen zwischen den Honorar Interessen der Ärzteschaft einerseits und den Interessen der Kostenträger andererseits; daraus folgt zwangsläufig eine paritätische Besetzung des Ausschusses. Eine andere Struktur des Ausschusses beeinträchtigt das Gleichgewicht zwischen den „Vorschlagsmodellpartnern“ und erschwert die Entscheidungsfindung. Der Vorsitz ist alternierend von den Partnern des Vorschlagsmodells wahrzunehmen. Das Bundesministerium für Gesundheit ist durch einen Beobachter zu beteiligen.

Da die Gesamtaktualisierung des Gebührenverzeichnisses der GOÄ bewältigt werden muss, ist in den Verfahrensregeln für die Ausschuss-Arbeit sicherzustellen, dass der Entscheidungsprozess zügig erfolgt und nicht unnötig verschleppt oder hinausgezögert wird.

Die Weiterentwicklung der GOÄ ist aus Sicht der Bundesärztekammer zunächst auf eine kapitelweise Aktualisierung des gesamten Leistungsverzeichnisses zu begrenzen.

In diesem Bereich besteht dringender Aktualisierungsbedarf; folgende Abschnitte stammen aus den Endsiebziger Jahren:

   D (Anästhesieleistungen),

   E (Physikalisch-medizinische Leistungen),

   F (Innere Medizin, Kinderheilkunde, Dermatologie),

   G (Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie),

   H (Geburtshilfe und Gynäkologie),

   I (Augenheilkunde),

   J (Hals-Nasen-Ohrenheilkunde),

   K (Urologie),

   L (Chirurgie, Orthopädie –

   N (Histologie, Zytologie und Zytogenetik),

   P (Sektionsleistungen) sowie

   C I, II, III,V,VII

Die oben genannten Abschnitte beruhen auf dem damals geltenden vertragsärztlichen Gebührenverzeichnis, der Ersatzkassengebührenordnung. Daraus folgt, dass die krankenhausspezifischen Leistungen, insbesondere die operativen Leistungen, schon zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Gebührenordnung am 01.01.1983 in Inhalt, Struktur und Bewertung unzureichend in der GOÄ verankert worden sind. Diese Unzulänglichkeiten bestehen seit nunmehr 20 Jahren mit der Folge, dass sie Fehlinterpretationen und Falschabrechnungen begünstigen und damit das bestehende erhebliche Konfliktpotential bei der Abrechnung verursachen. Daher muss aus Sicht der Bundesärztekammer die Aktualisierung des Gebührenverzeichnisses erste Priorität haben. Im weiteren ist eine regelmäßige Anpassung an den Stand der medizinischen Wissenschaft sicherzustellen.

Für die Aktualisierungsarbeiten des gesamten Gebührenverzeichnisses sind – aufgrund der Wechselbeziehungen zwischen gebührenrechtlichen Vorgaben und Gebührenstruktur und -bewertung – konstante Rahmenbedingungen im Allgemeinen Teil zur GOÄ unabdingbar erforderlich. Die Unzulänglichkeiten der GOÄ sind in erster Linie darauf zurückzuführen, dass Teilnovellierungen des Leistungsverzeichnisses stets mit Änderungen im Allgemeinen Teil gekoppelt worden sind, die sich nicht nur auf die aktualisierten, sondern auch auf die bestehenden veralteten Teile des Leistungsverzeichnisses auswirken. So fordert z. B. das in § 4 Abs. 2 a verankerte Zielleistungsprinzip, dass operative Teilschritte mit der Zielleistung abgegolten sind, obwohl das Leistungsverzeichnis in Struktur und Bewertung dieser Anforderung nicht entspricht; dadurch entstehen systematische Brüche und Disparitäten in Struktur- und Bewertungsgefüge und in deren Folge Anwendungsprobleme und ständige Auseinandersetzungen bei der Abrechnung nach GOÄ. Die Bundesärztekammer stellt berechtigte Forderungen zur Änderung des Allgemeinen Teils, z. B. Punktwertanhebung, Wegegeldanhebung ihrerseits zurück, um endlich eine in sich schlüssige Vergütungsordnung zu erreichen. Eine Änderung von Regelungen im Allgemeinen Teil kann daher nur im Einzelfall und nur im Konsens der Beteiligten erfolgen, was die Anrufung der Schiedsstelle für derartige Regelungen ausschließt.

Das Gebührenverzeichnis der Amtlichen Gebührentaxe soll vor allem dem Gebot der Transparenz dienen, insofern ist grundsätzlich die Einzelleistungsvergütung das tragende Strukturprinzip einer solchen Taxe. Damit wird eine leistungsgerechte Vergütung und die Einbeziehung innovativer Leistungen in die privatärztliche Versorgung gewährleistet. Komplexleistungen sind überall dort vorzusehen, wo regelhaft Leistungen in engem zeitlichen Zusammenhang gemeinsam erbracht werden, wie insbesondere operative Leistungen; in solchen Fällen sind ablaufbezogene Komplexe die adäquate Strukturierung des Leistungsverzeichnisses. Behandlungsfallbezogene Pauschalen widersprechen prinzipiell einer Amtlichen Gebührentaxe auf der Grundlage des Kostenerstattungsprinzips, da eine behandlungsfallbezogene, teils fachgebietsübergreifende Bündelung der abgerechneten Leistungen in der Regel nicht möglich ist.

Zur Erleichterung der Aktualisierung des Leistungsverzeichnisses, der zukünftigen Pflege des Leistungsverzeichnisses sowie zur Erhöhung der Akzeptanz auf Seiten der Kostenträger wird eine Anlehnung der Struktur des Gebührenverzeichnisses an einen allgemein anerkannten Prozedurenschlüssel vorgeschlagen. Der ICPM ist ein Klassifikationssystem medizinischer Prozeduren, das für die operativen Fachgebiete definierte, indikationsbezogene Eingriffe einschließlich der jeweiligen Operationstechnik-typischen Teilleistungen abbildet (z. B. ICPM-Nr. 5-530.0 Verschluss einer Hernie inguinalis ohne Plastik, ICPM-Nr. 5-530.5 Verschluss einer Hernie inguinalis bei Rezidiv mit Plastik, usw.). Gestützt auf die transparente Systematik des ICPM sowie den umfassenden ICPM-Katalog verschiedener operativer Leistungen und anderer Interventionen könnten die derzeit großen Defizite des GOÄ-Leistungsverzeichnisses in den operativen Fachgebieten zügiger und umfassender als durch einen ausschließlich GOÄ-immanenten Aktualisierungsversuch ergänzt werden. Der ICPM stellt das zurzeit komplexeste und aktuellste Prozedurenverzeichnis für die operativen Fachgebiete dar. Leistungen, die nicht im ICPM enthalten sind, könnten durch eigene, an der ICPM-Systematik orientierte Vorschläge ergänzt werden. Da die ICPM-Prozeduren in der Regel vollständige Behandlungsmaßnahmen (einschließlich aller methodisch notwendigen Einzelschritte) mit einer klaren Beschreibung des Leistungsziels darstellen, dürfte bei Anlehnung an die ICPM-Systematik eine Reduzierung der Auslegungsdivergenzen um Zielleistungsbestandteile zu erwarten sein.

Zur Bewertung ärztlicher Leistungen sind der medizinische Nutzen, Qualitätssicherungsaspekte und Kosten der Leistungen zu berücksichtigen. So weit betriebswirtschaftliche Kalkulationen zur Bewertung ärztlicher Leistungen herangezogen werden, müssen Normvorgaben vereinbart werden; die auf die spezifischen Gegebenheiten der privatärztlichen Versorgung abgestellt sind. So ist der kalkulatorische Unternehmerlohn anders als beim EBM 2000 plus an den Durchschnittseinkommen anderer Freier Berufe –Rechtsanwälte, Architekten, Zahnärzte – zu messen. Der Auslastungsgrad wäre niedriger anzusetzen, da das für den GKV-Bereich maßgebliche Wirtschaftlichkeitsgebot nicht in gleicher Stringenz auf den Privatliquidationsbereich übertragen werden kann und bezogen auf das Privatversichertenklientel die Auslastung geringer ist. Der Zeitfaktor hingegen wäre höher anzusetzen, da die erhöhte zeitliche Zuwendung des Arztes ein Charakteristikum der privatärztlichen Leistungserbringung darstellt.

Obwohl es sich bei dem Ergebnis des Abstimmungsprozesses zwischen den Partnern des Vorschlagsmodells, um „Vorschläge“ handelt, denen das Rechtsverordnungsverfahren folgt, ist eine Konfliktlösung bei Nichteinigung erforderlich. Würde diese nicht im Vorfeld zur Gesetzgebung stattfinden, so bliebe die Entscheidung dem Rechtsverordnungsverfahren vorbehalten, was aus oben genannten Gründen nicht akzeptabel wäre. Um den notwendigen Druck auf die Entscheidungsfindung auszuüben, wäre eine Schiedslösung die zielführende Variante, Meinungsdivergenzen auszuräumen. Eine Schlichtungslösung, in welchem ein unparteiischer Vorsitzender einen Schlichtungsvorschlag unterbreitet, führt nicht nur zur Verzögerung der Entscheidung, sondern in der Mehrzahl der Fälle zur Letztentscheidung im Rechtsverordnungsverfahren.

Prof. Hoppe hat die Eckpunkte in einem Schreiben der Bundesministerin für Gesundheit und Soziale Sicherung zugeleitet und gebeten, diese Eckpunkte in die Beratungen über die Realisierung des Vorschlagsmodells einzubeziehen. Damit kann die Position der Ärzteschaft frühzeitig in die weiteren Beratungen des Bundesministeriums für Gesundheit zum Vorschlagsmodell einfließen.

Im Zusammenhang mit der Diskussion über die Weiterentwicklung der GOÄ wurden auch Positionen der potenziellen zukünftigen Vertragspartner – Verband der privaten Krankenversicherung und Bund-Länder-Kommission „Beihilfe“ – in die Beratungen einbezogen. Der Ausschuss Gebührenordnung hat hierzu eine Stellungnahme entworfen, die der Vorstand in seiner Sitzung vom 13.12.2002 als Richtschnur zur innerärztlichen Positionierung zu den Rahmenbedingungen der Privatliquidation beschlossen hat.