Opioide

Opioidanalgetika werden in der Schmerzbehandlung, zunehmend auch bei der Behandlung von Nichttumorschmerzen eingesetzt. Im Jahr 2019 wurden 439 Millionen definierte Tagesdosen (DDD) Opioidanalgetika in Deutschland verordnet, was einen Anteil von rund einem Prozent in der Gesamtverordnung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausmacht. Im Vergleich zum Vorjahr wurde ein Anstieg der Verordnungszahlen von unter einem Prozent berichtet. Allerdings stiegen die DDD der Opioide laut Arzneiverordnungs-Report (2016) in der Zeit von 2006 bis 2015 um 30 Prozent, von 318 (2006) auf 410 Millionen (2015). Dies betrifft insbesondere die höher potenten Opioide wie Oxycodon (+7,5 %), Hydromorphon (+9,5 %), und Tapentadol (+17,5 %), deren Verordnungen 2016 gemäß dem Institut für medizinische Statistik (IMS) gegenüber 2015 noch einmal angestiegen sind. Der Arzneiverordnungs-Report 2018 gibt zudem an, dass über die Jahre relativ konstant fast 60 Prozent des Verordnungsvolumens (230 DDD) auf die beiden schwächer wirksamen Opioidanalgetika Tramadol und Tilidinkombinationen fallen. Analysen von GKV-Verordnungsdaten von vier Bundesländern zeigen von 2006 bis 2011 Ebenfallseine kontinuierliche Zunahme der Langzeitverordnungen von Opioidanalgetika, die nach einem geringfügigen Rückgang im Jahr 2012 wieder zunehmen und seit 2013 bis 2015 auf einem Plateau über dem Niveau von 2011 verharren. Die Prävalenz der Opioidverordnungen lag in dieser Studie auf der Basis der Rezeptanalysen des Zeitraumes 2006 bis 2016 bei etwa 5 Prozent, von diesen wiederum lag bei knapp 30 Prozent ein Langzeitgebrauch vor.

Auch ein metaanalytischer Review von Rosner et al. (2019) beschreibt aufgrund der Analyse von zwölf Studien in Deutschland einen Anstieg der Verordnungen der höher potenten Opioide, in der Mehrzahl für nicht-tumorbedingte Schmerzen, mehr bei Älteren, Frauen und in Norddeutschland. Fentanyl wurde von den höher potenten Opioiden im ambulanten Setting hiernach am häufigsten verschrieben, 2019 zeigt sich ein leichter Verordnungsrückgang für Fentanyl.

Vor Einleitung einer Therapie mit Opioiden sollen die nicht-medikamentösen Therapieoptionen optimiert und medikamentöse Alternativen erwogen werden. Die kurz-, mittel-, und langfristige Anwendung opioidhaltiger Analgetika soll auf Patienten mit einem nach ärztlich/psychologisch/physiotherapeutischer Einschätzung relevanten somatischen Anteil in der Schmerzentstehung und Aufrechterhaltung und unzureichendem Ansprechen auf nicht-medikamentöse Therapien beschränkt werden. So wird eine nicht-leitlinienkonforme Behandlung mit starken Opioiden bei Patienten mit funktionellen Störungen/somatoformen Störungen in Deutschland beobachtet. Die S3-Leitlinie zu funktionellen Körperbeschwerden rät von einer Verordnung von Opioiden ab. Analog sollten Opioide bei chronischen Rückenschmerzen bei geeigneten Patientinnen und Patienten eine Therapieoption darstellen, wie z. B. bei chronisch entzündlichen Rückenerkrankungen oder inoperablen Spinalkanalstenosen. Hingegen sollen Patienten mit funktionellen Rückenschmerzen oder psychischen Störungen mit dem Leitsymptom chronischer Rückenschmerz nicht mit Opioiden behandelt werden.

Die Anwendung opioidhaltiger Analgetika bei Patienten mit Arthroseschmerzen soll auf folgende klinische Konstellationen beschränkt werden: Versagen nicht-medikamentöser Therapien; Wirkungslosigkeit bzw. Kontraindikationen anderer Analgetika; Gelenkersatz nicht möglich oder von Patienten nicht gewünscht.

Grundsätzlich sollen die Empfehlungen der für die Behandlung der jeweiligen Krankheitsbilder erstellten Leitlinien berücksichtigt werden. Ebenfalls sollte auch eine langfristige Anwendung (> 26 Wochen) bei praktisch allen Indikationen sehr genau abgewogen werden. Evidenz-basiert sollten Opioide nicht eingesetzt werden bei anhaltenden Schmerzen nach Rückenmarksverletzung und bei M. Parkinson. Darüber hinaus soll keine Kombinationstherapie von Opioiden mit Tranquilizern erfolgen.

Zu den (meist indikationsunabhängigen) Risikofaktoren für die Entwicklung eines schädlichen Gebrauchs/einer Abhängigkeit wird auf Frage 3 verwiesen.

Ein höheres Abhängigkeitsrisiko besteht bei nicht retardierten Arzneiformen, wie z. B. von Tramadol oder bei schnell anflutendem Oxycodon. Daher ist auch die zunehmende Verordnung von schnell freisetzendem Fentanyl, zum Beispiel als Nasenspray oder Buccal-, Lutsch- oder Sublingualtablette, aus suchtmedizinischer Sicht kritisch zu bewerten. Schnell anflutende Darreichungsformen sollten daher nicht zur Basisanalgesie, sondern nur zur Akutbehandlung von starken Schmerzen, zum Beispiel bei Durchbruchsschmerzen von Tumorpatienten, eingesetzt werden.

Wenn ein Opioid als Analgetikum aus somatischen Gründen indiziert ist und verschrieben wird, kann eine Abhängigkeit nicht allein aus dem Auftreten von Entzugssymptomen oder einer Toleranzentwicklung abgeleitet werden. Wegweisend für die Diagnose einer Opioidabhängigkeit ist vielmehr ein Zwang zum Konsumieren oder ein Kontrollverlust.

Bei der Diagnostik von Patientinnen und Patienten mit schädlichem Gebrauch oder Abhängigkeit von Opioidmedikamenten soll neben der Diagnostik der Komorbidität die Erhebung des Symptoms Schmerz einschließlich seiner Differentialdiagnostik (z. B. opioidinduzierte Hyperalgesie, Entzugsschmerzen, somatische Erkrankungen, psychisch verursachte Schmerzen, chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren) durchgeführt und in das therapeutische Konzept einbezogen werden.

Bei der Diagnosestellung muss beachtet werden, dass die fortgesetzte Einnahme in ärztlicher Absprache unter angemessener Abwägung von Schaden und Nutzen nicht das Kriterium der ICD-10 für Abhängigkeit bzw. die Diagnose des schädlichen Gebrauchs erfüllt.

Fortgesetzter eigenständiger Konsum und/oder Dosissteigerung ohne/gegen ärztliche Empfehlung bei negativen Konsequenzen erfüllt das Kriterium der ICD-10 für Abhängigkeit bzw. die Diagnose des schädlichen Gebrauchs.

Es besteht ein fließender Übergang zwischen bestimmungsgemäßem Gebrauch und Fehlgebrauch von aus medizinischen Gründen verordneten Arzneimitteln.

Eine interdisziplinäre Beurteilung unter Einbeziehung von weiteren Sozial-, Gesundheits- und/oder Therapieberufen sollte erfolgen, wenn die diagnostische Einordnung unsicher ist. Wenn in begründeten Einzelfällen das Fortführen einer Therapie mit einem Arzneimittel mit Abhängigkeitspotenzial trotz einer Abhängigkeit medizinisch indiziert ist, sollte dieses in enger suchtmedizinischer oder psychiatrischer Absprache erfolgen.

Für opioidbezogene Störungen wurden in einer systematischen Übersichtsarbeit 14 englischsprachige validierte Instrumente zur Bestimmung des Risikos eines problematischen Analgetikagebrauchs bei Patientinnen und Patienten mit chronischen Schmerzen überprüft. Die Autoren schlussfolgern, dass für die Vorhersage eines Missbrauchs mit verschreibungspflichtigen Opioiden der Pain Medication Questionnaire (PMQ) und der Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP) die beste Evidenzgrundlage haben sowie der Current Opioid Misuse Measure (COMM) für einen vorhandenen Missbrauch. Eine validierte deutsche Übersetzung aller drei Fragebögen liegt aktuell nicht vor.

Mögliche Hinweise auf einen Fehlgebrauch/eine Abhängigkeit von Opioiden:

• wechselnde Schmerzlokalisationen, multilokuläre Ausbreitung (Generalisierung) der Schmerzen, Transformation des Primärschmerzes unter laufender Therapie
• Opioid-induzierte Hyperalgesie (Tendenz zur Schmerzausbreitung, Erhöhung der Schmerzempfindlichkeit und Opioidresistenz)
• hoher Ruheschmerz sowie Diskrepanz zwischen Schmerzangabe und Verhalten
• Fordern eines bestimmten Opioids, speziell von kurzwirksamen und/oder schnell anflutenden Opioiden
• Opioideinnahme überwiegend zur Linderung von Nicht-Schmerz-Symptomen (Distress, Unruhe, Angst, Depression, Schlafstörung)
• anhaltender Widerstand gegen Änderungen der Opioidtherapie trotz

• Wirkungslosigkeit und/oder Symptomen einer ärztlich unerwünschten psychotropen Wirkung (Euphorie, Sedierung, Angstlinderung)
• psychotroper (zumeist dosisabhängiger) Nebenwirkungen (Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen) 

• Injektion oraler/transdermaler Verabreichungsformen
• intravenöse und orale Anwendung transdermaler Systeme
• Rezeptfälschungen
• Stehlen/Borgen von Opioiden
• nicht-plausibles Horten von Opioiden
• (häufiger) „Verlust“ von (BtM-) Rezepten

Zur Einschätzung der genannten Hinweise müssen Befunde aus der körperlichen Untersuchung, der Beobachtung des Verhaltens der Patientin/des Patienten, aus der Anamnese bzw. Fremdanamnese (Angehörige) und aus dem Therapieverlauf berücksichtigt werden.

Risiken einer Suchtentstehung und Steigerung der Mortalität durch Opioideinnahme sind auch bei Kindern und Jugendlichen relevant.

Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Nichttumorschmerzen ist in der Primärversorgung oft herausfordernd. Diagnostische und therapeutische Schritte sollten im Rahmen des bio-psycho-sozialen Modells erfolgen. Bezüglich Schmerzort (Bauch-, Kopf-, Rücken-, Muskelschmerzen) und Schmerzursachen ist eine Opioidmedikation meist nicht sinnvoll. Abgesehen von spezifischen Erkrankungen bedarf es selten einer Analgetikaverordnung (z. B. Migräne). Die Therapie fokussiert v. a. psychosoziale Aspekte und Bewegungstherapie.

Dies ist abhängig von der jeweiligen Behandlungsindikation und umfasst nicht-medikamentöse Behandlungsansätze (z. B. Physiotherapie) und medikamentöse Alternativen.

Beispielhaft sei hier auf die Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS) (https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-003.html) sowie chronischer Schmerz (https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-036.html) verwiesen.

Ärztinnen und Ärzte sollen mit ihren Patientinnen und Patienten sowohl initial als auch wiederholt Therapieziele vereinbaren und nach vollständiger sowie verständlicher Aufklärung über Nutzen und Schaden der Therapieoptionen Behandlungsentscheidungen im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung treffen.

Indikation und Wirksamkeit von Opioidanalgetika sollen regelmäßig kritisch überprüft werden, insbesondere bei mittel- bis langfristiger Anwendung (> 26 Wochen). Dabei sollen Kontraindikationen für die Wirkstoffe sowie Neben- und Wechselwirkungen berücksichtigt werden. Medizinisch nicht mehr indizierte Opioide sollen nicht weiter verschrieben werden. Auf Anzeichen eines schädlichen Gebrauchs oder einer Abhängigkeit soll insbesondere geachtet werden bei

• Arzneimitteln mit kurzer Halbwertszeit oder schnellem Anfluten
• Patientinnen und Patienten mit psychischen Komorbiditäten (vor allem vorbestehende Suchterkrankungen). 

Bei Patientinnen und Patienten, insbesondere bei Risikogruppen (s. u.), sollen vor der (mittel- bis langfristigen) Verordnung von Opioiden Nutzen und Risiken einer Behandlung, die Behandlungsbedürftigkeit sowie mögliche Alternativen abgewogen werden, um einer Opioidabhängigkeit vorzubeugen.

Patientinnen und Patienten, die Risikogruppen zugehören, sind besonders gefährdet, einen schädlichen Gebrauch beziehungsweise eine Abhängigkeit zu entwickeln. Bei der Indikationsstellung und Verordnung von Opioiden soll bei den folgenden Konstellationen besonders auf die Entwicklung eines schädlichen Gebrauchs/einer Abhängigkeit geachtet werden:

• jüngeres Lebensalter (20 bis 40 Jahre), 
• männliches Geschlecht, 
• Diagnosen psychischer Störungen (z. B. depressive Störungen, somatoforme Schmerzstörung, vorbekannte Abhängigkeitserkrankung), 
• gleichzeitige Verschreibung von Tranquilizern,
• Hochdosisopioidtherapie (> 120 mg Morphinäquivalent pro Tag).

Bei Veränderungen im Verhalten oder in der Therapie der Patientinnen und Patienten, die auf einen schädlichen Gebrauch oder eine Abhängigkeit hinweisen, soll in einer gemeinsamen Entscheidungsfindung die Medikation kritisch, indikationsbezogen überdacht und ggf. angepasst werden (s. Übersicht unter Frage 4).

Bei gesetzlich Krankenversicherten soll bei der Verordnung von Medikamenten mit Abhängigkeitspotenzial nicht auf Privatrezepte ausgewichen werden, weil durch dieses Vorgehen eine Dosissteigerung und/oder eine Neuverordnung von Substanzen, die medikamentenbezogene Störungen hervorrufen könnten, unentdeckt bleiben könnte. Dieses verstärkt die Risiken der Substanzeinnahme, erschwert den offenen und vertrauensvollen Umgang mit der verschreibenden Ärztin/den verschreibenden Arzt und kann eine mögliche frühzeitige Intervention und Therapie verzögern.

Wenn das Absetzen eines Opioid-Arzneimittels indiziert ist, dann soll dieses langsam ausschleichend abgesetzt werden.

Liegen weder Abhängigkeitssyndrom noch gravierende psychische Erkrankungen vor, sollte den Patienten ein ambulantes und/oder stationäres Ausschleichen in einer interdisziplinären schmerztherapeutischen Einrichtung angeboten werden. Eine stationäre Behandlung ist immer dann empfehlenswert, wenn in einem ambulanten Setting ein Ausschleichen der Medikation nicht erfolg- oder aussichtsreich ist.

Im Rahmen der Medikamentenreduktion ggf. auftretende psychische und körperliche Beschwerden (z. B. Ängste vor einem Wiederauftreten der Beschwerden, die zur Verordnung der Opioide geführt haben) sollten möglichst in einer interdisziplinären Betreuung berücksichtigt werden, um die Erfolgschance zu erhöhen.

Liegt ein Abhängigkeitssyndrom und/oder gravierende psychische Erkrankungen vor, sollte der Patientin/dem Patienten ein qualifizierter Entzug in einer suchtmedizinischen oder psychiatrischen Einrichtung angeboten werden.

Die Dauer der Behandlung soll sich individuell an der Schwere der Entzugserscheinungen und der körperlichen und psychischen Begleit- oder Folgeerkrankungen orientieren. Da ein körperlicher Entzug allein keine hinreichende Therapie der Abhängigkeitserkrankung darstellt, sollen weitere suchtmedizinische Hilfen vermittelt werden. Psychosoziale Interventionen, einschließlich einer psychotherapeutischen Behandlung, sind vorteilhafter als eine reine körperliche Entzugsbehandlung.

Prinzipiell können Patientinnen und Patienten durch schrittweise Dosisreduktion von dem Opioid entzogen werden, von dem sie/er abhängig ist, was häufig bevorzugt wird. Auch bietet sich initial eine Opioidrotation mit der Möglichkeit einer umgehenden deutlichen Reduktion der Dosis auf 50 bis 75 Prozent der Äquivalenzdosis an . Begrenzend können hier die besondere Galenik und Kinetik der zahlreichen verschiedenen Opioidanalgetika sein, wie Pflaster, sublinguale Darreichungsform etc.

Wenn die Dosen des eingenommenen nieder potenten Opioids aber (sehr) hoch sind, kann für die Entzugsbehandlung ein Wechsel zu einem höher potenten Opioid ggf. sinnvoll sein. Sollte es in der Entzugsbehandlung notwendig sein, Opioidpräparate oder Dosen von Opioiden wie z. B. L‑Methadon oder Buprenorphin einzusetzen, die nur für die Substitutionstherapie zugelassen sind, so kann diese Medikation nur im stationären Rahmen erfolgen. Eine Rationale für einen prinzipiellen Wechsel auf Buprenorphin beziehungsweise Methadon zum Entzug ist nicht gegeben.

Die für die Substitution zugelassenen Opioidpräparate weisen ca. 10 bis 40fach höhere Dosen im Vergleich zu analgetischen Präparaten auf und dürfen gemäß der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) ambulant nur im Setting und im rechtlichen Rahmen einer Substitutionsbehandlung verschrieben und verabreicht werden.

Beim medizinischen Gebrauch von kurzwirksamen Opioiden sind Abdosierungs-Schemata möglich, bei denen die Dosis in einem Zeitraum von sechs bis zehn Tagen reduziert werden kann. Derzeit fehlen qualitativ hochwertige Studien, die schnelles beziehungsweise sehr schnelles Ausschleichen versus langsames Ausschleichen der Opioide beim nicht-tumorbedingten Schmerz vergleichen. So wurde ein Ausschleichen von 10 bis 20 Prozent der Dosis des Opioids pro Woche empfohlen. Die Washington State Health Care Authority (www.hca.wa.gov) bietet auf der Homepage einen „medical opioid taper plan calculator“ an. Der limitierende Faktor für die Geschwindigkeit der Reduktion ist häufig die hohe psychische Abhängigkeit der Patientinnen und Patienten von Opioidanalgetika, sodass es sinnvoll sein kann, die pharmakologische Entzugsbehandlung deutlich langsamer durchzuführen, um Rückfälle zu vermeiden. Ein semilogarithmisches Ausschleichen (anfangs rascher und zum Ende hin langsamer) kann diesbezüglich sinnvoll sein.

Als Gründe für das Scheitern des Ausschleichens von Opioiden beziehungsweise für Rückfälle bei der Behandlung von nicht tumorbedingten Schmerzen werden in der Literatur benannt: Depressionen, hohe Schmerzlevel, hohe Opioiddosen und das Fehlen von Vorkehrungen bei Ausschleichfehlern.

Wenn eine Komedikation von Opioiden mit SSRI/SNRI-Antidepressiva durchgeführt wird, ist die Gefahr eines Serotoninsyndroms zu beachten. Dieses Risiko ist erhöht bei der Kombination von SSRI/SNRI mit Tramadol oder Tapentadol infolge des dualen Wirkmechanismus und bei den Phenylpiperidin-Opioiden Methadon und Fentanyl, sowie den Morphinanaloga Oxycodon und Codein in Kombination mit SSRI/SNRI.

Grundsätzlich gilt, dass bei einer zugrundeliegenden Schmerzsymptomatik eine enge Abstimmung bezüglich der Auswahl, Einleitung, Durchführung und Integration schmerz- und suchtmedizinischer Behandlungsoptionen notwendig ist. Ein alleiniger medikamentöser Therapieansatz ist hier in der Regel nicht indiziert (AWMF S3-Leitlinie LONTS). 

Besteht eine Opioidabhängigkeit, die als unerwünschte Wirkung schmerztherapeutisch verschriebener und erworbener Opioide auftritt, und werden die Opioide missbraucht, im Sinne einer beabsichtigten, ständig oder sporadisch erhöhten Verwendung einer Dosis oberhalb der ärztlich verordneten Menge mit körperlichen und/oder psychischen Folgen, soll folgende Hierarchie an Therapieoptionen angeboten werden: 

1. Opioiddosisreduktion/-entzug im Rahmen einer interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie (schmerztherapeutische Einrichtung ambulant/stationär). 
2. Qualifizierter Entzug in einer suchtmedizinischen psychiatrischen Einrichtung mit nahtlos anschließender Postakutbehandlung, insbesondere bei psychischer Komorbidität (teil-)stationär.
3. In seltenen Fällen (Notwendigkeit einer analgetischen Therapie mit Opioiden bei anhaltender Abhängigkeit mit Missbrauch der Opioide trotz optimierter Schmerz- und suchtmedizinischer Behandlung): Fortführen der Opioidtherapie als Schmerztherapie mit suchtmedizinischer Begleitung.
4. Bei weiterhin bestehender Abhängigkeitserkrankung mit anhaltendem Opioidmissbrauch und negativen psychosozialen Folgen und nach Versagen zumindest der unter 1-2 genannten angemessenen suchtmedizinischen und schmerztherapeutischen Maßnahmen zur Begrenzung des unkontrollierten Gebrauchs soll die Indikation für eine Substitutionsbehandlung gemäß § 5 BtMVV geprüft werden. Die Substitutionsbehandlung soll schmerzmedizinisch begleitet werden (weitere Informationen zu den Voraussetzungen und zu beachtenden Rahmenbedingungen s. 3.1-16 S3-Leitlinie Medikamentenbezogene Störungen).