Abrechnung gegenüber "Sonstigen Kostenträgern"

Deutsches Ärzteblatt 111, Heft 20 (16.05.2014): A-909

Bei der Abrechnung ärztlicher Leistungen gegenüber „Sonstigen Kostenträgern”, wie beispielsweise bei Versicherten der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (heute: Beamte der DB AG), zeigen sich immer wieder Unsicherheiten bei der Rechnungsstellung, da hierbei teilweise – in Abhängigkeit der jeweiligen Beitragsklasse – bestimmte Höchstsätze hinsichtlich der Vergütungshöhe beachtet werden sollten.

Grundlage für diese Sonderregelung ist der Vertrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) mit der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB). Dieser erfasst als anspruchsberechtigten Personenkreis jedoch nur die Mitglieder der Beitragsklassen I bis III (folglich Beamte der Besoldungsgruppen A 2 bis A 10 der Bundesbesoldungsordnung A*), zu denen auch die Versorgungsempfänger und Hinterbliebenen gehören, und ihre mitversicherten Angehörigen. An diesem Vertrag nehmen – abgesehen von Notfällen – alle Vertragsärzte teil oder Ärzte, die diesen Vertrag gegenüber der für ihren Praxissitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung als für sich verbindlich anerkennen. Da es sich bei diesem Kostenträger nicht um eine gesetzliche Krankenkasse, sondern um einen Beihilfeträger handelt, sind für die Vergütung der ärztlichen Leistungen grundsätzlich die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) maßgebend. Der Vertrag beinhaltet jedoch als Anlage A zum Vertrag eine abweichende Vereinbarung über die Höhe der Vergütung auf Grundlage von § 2 Abs. 1 GOÄ und beschränkt damit den Gebührenrahmen. Demnach ist für die Vergütung (persönlich-)ärztlicher Leistungen der Gebührenrahmen auf den Faktor 2,2-fach, (medizinisch-)technischer Leistungen (Abschnitte A, E, O) auf den 1,8-fachen Satz und von Laborleistungen auf den 1,15-fachen Satz begrenzt. Bei belegärztlicher Behandlung gilt § 6 a GOÄ, wonach vom Rechnungsbetrag ein Abzug in Höhe von 15 % vorzunehmen und in der Rechnung auszuweisen ist. Für die psychotherapeutische Behandlung bestehen ergänzende Sonderregelungen.

Ausdrücklich nicht vom Vertrag erfasst werden Versicherte der Beitragsklasse IV, hierbei handelt es sich um Beamte ab der Besoldungsgruppe A 11 und darüber hinaus. Die Rechnungslegung richtet sich für diesen Versichertenkreis – wie bei anderen Privatpatienten auch – nach den gewöhnlichen Vorschriften der GOÄ, so dass bei diesen Versicherten der herkömmliche Gebührenrahmen nach § 5 Abs. 1 und 2 GOÄ in seiner gesamten Höhe zur Anwendung gelangen kann.

Dr. iur. Lysann Hennig, M.mel.

*Abweichungen zum Wortlaut des § 2 S. 1 des Vertrages ergeben sich aus Schreibfehler-Korrektur und Anpassung an aktuelle Besoldungsgruppen der Bundesbesoldungsordnung A.