Ein erneuter Schlag ins Kontor

Bundesgerichtshof erweitert Honorarminderungspflicht auch auf externe konsiliarärztliche Leistungen.
Deutsches Ärzteblatt 99, 30 (26.07.2002), S. A-2005

Der Bundesgerichtshof (BGH) verkündete am 13. Juni 2002 ein Urteil zur Honorarminderungspflicht bei externer konsiliarärztlicher Leistungserbringung (BGH-Urteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01 [PDF] - OLG Düsseldorf, LG Duisburg). Das Urteil beendet fürs Erste eine seit Jahrzehnten zwischen Ärzteschaft und Kostenträgern strittige Auslegungsfrage zur Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Keine andere Gebührenregelung hat die Gerichte mehr beschäftigt als die Frage, wieweit die Pflicht zur Honorarminderung nach § 6 a GOÄ reicht. Zweck dieser Regelung ist es, eine Doppelbelastung des stationär behandelten Patienten, der Chefarztbehandlung gewählt hat, mit Personal- und Sachkosten zu vermeiden. Diese Kosten sind sowohl im Pflegesatz des Krankenhauses als auch im Privathonorar des Chefarztes enthalten, sodass der Patient diese Kosten doppelt bezahlen würde, wenn der leitende Krankenhausarzt nicht seine Privatliquidation um 25 Prozent mindern müsste. Dies ist seit jeher unstrittig, zumal der Chefarzt Personal und Einrichtungen des Krankenhauses in Anspruch nimmt.

Honorarminderung für alle

Der Streit entzündete sich an der Frage, ob der extern hinzugezogene Konsiliararzt entweder als niedergelassener oder in einem anderen Krankenhaus tätiger Arzt ebenfalls sein Honorar mindern muss, obwohl er - anders als der behandelnde Chefarzt - Personal und Einrichtungen des Krankenhauses nicht nutzt. Bis zum aktuellen BGH-Urteil vertraten das Bundesministerium für Gesundheit und die Bundesärztekammer die Auffassung, dass externe konsiliarärztliche Leistungen für einen in stationärer Behandlung befindlichen Privatpatienten in der Regel nicht zu mindern sind, weil die Kosten hierfür dem Konsiliararzt entstehen und auch gedeckt werden müssen. Diese Auffassung musste auch aufgrund der BGH-Rechtsprechung aus dem Jahr 1998 nicht revidiert werden, weil sich die beiden Urteile mit zwei Spezialfällen externer Leistungserbringung befasst haben, die - entsprechend der Urteilsbegründung des BGH - eine Ausweitung der Honorarminderung auf alle konsiliarärztlichen Leistungen ausschloss.

Umso überraschender ist daher das Urteil des BGH; er erweiterte nunmehr die Verpflichtung zur Honorarminderung auf alle externen konsiliarärztlichen Leistungen, die auf Veranlassung eines Krankenhausarztes für einen in stationärer Behandlung befindlichen Patienten, der wahlärztliche Behandlung vereinbart hat, erbracht werden.

Damit ist zwar der seit Jahrzehnten schwelende Konflikt zwischen Ärzteschaft und Kostenträgern beendet, allerdings zulasten der Ärzteschaft und zugunsten von Kostenträgern und Krankenhäusern. Letztere können weiterhin zur eigenen Budgetentlastung kostenträchtige Leistungen auf niedergelassene oder andere externe Ärzte verlagern, denen jetzt der BGH mit der verpflichtenden 15-prozentigen Honorarminderung eine erhebliche Vergütungssenkung zumutet.

Urteilsbegründung und Urteilsspruch sind mit den beiden Entscheidungen des BGH aus dem Jahr 1998 nur schwer zu vereinbaren. Die damals getroffenen Entscheidungen mit einer Bejahung der Honorarminderungspflicht in den vom BGH auch so gekennzeichneten Einzelfällen einer Dilatationsbehandlung in einer ambulanten kardiologischen Praxis in enger räumlicher Nähe zum Krankenhaus, die ohne den Krankenhaushintergrund nicht zu erbringen gewesen wäre, werden im aktuellen Urteil auf alle externen konsiliarärztlichen Leistungen ausgedehnt. Die beiden früheren Entscheidungen des BGH, wonach die zugrunde liegenden Sachverhalte als Spezialfälle deklariert worden sind, die auch nur insofern eine Honorarminderungspflicht begründen, haben bis zum Urteil vom 13. Juni 2002 eine Auslegung gerechtfertigt, die externe konsiliarärztliche Leistungen, die nicht den entschiedenen Sonderfällen entsprechen, zu Recht von der Honorarminderungspflicht ausnahmen, weil sie eben nicht als stationäre Leistungen zu qualifizieren sind, sondern als privatärztliche ambulante Leistungen, die an einem sich in stationärer Behandlung befindlichen Patienten erbracht werden.

Anders als der BGH in seinem jüngsten Urteil zu begründen versucht, besteht für den konsiliarärztlich hinzugezogenen externen Arzt weder in der Art seiner Leistungserbringung noch bezüglich der ihm dadurch entstehenden Kosten ein Unterschied, ob er diese gegenüber einem ihn ambulant aufsuchenden oder einem in stationärer Behandlung befindlichen Patienten erbringt. Nicht plausibel ist es aus der Sicht des betroffenen externen Konsiliararztes auch, dass sich "die Einbettung einzelner extern erbrachter Leistungen in eine stationäre Krankenhausbehandlung wegen ihrer unterschiedlichen rechtlichen Rahmenbedingungen grundlegend von einer rein ambulanten Tätigkeit des Arztes" unterscheidet. Für ihn besteht nicht der als Begründung angeführte Zusammenhang mit der Honorierung der Krankenhausleistung. Die Kosten für die von ihm verlangte Leistung für einen "stationären Privatpatienten" gehen auch nicht in den Pflegesatz des Krankenhauses ein, den dieser Privatpatient gegenüber dem Krankenhaus, allerdings in gleicher Höhe wie der sozialversicherte Patient, zu zahlen hat. Die Tatsache, dass der Pflegesatz des Krankenhauses Kostenanteile von konsiliarärztlichen Leistungen für sozialversicherte Patienten enthält, rechtfertigt nicht die Honorarkürzung externer Leistungen für Wahlleistungspatienten, deren Kosten eben gerade nicht im Pflegesatz enthalten sind, sondern dem externen Arzt entstehen und ihm von daher auch zu vergüten sind. Wird der externe Arzt zur Honorarminderung verpflichtet, so subventioniert er aus seinem Einkommen das Krankenhaus, das die Leistungen eigentlich schuldet und dem durch die Verlagerung der Leistungen auf ihn Kosten erspart werden, die es nach der BGH-Argumentation gleichwohl über den Pflegesatz vereinnahmt.

Angesichts dieser Sachlage hätte eine ausgewogene rechtliche Bewertung nahe gelegt, dass diese "ungerechtfertigte Bereicherung" des Krankenhauses aufgrund der ihm durch das "outsourcing" ersparten Kosten den Ausgleich für das geminderte Honorar des externen Arztes nach sich ziehen müsste. Stattdessen werden zum Schutz des begünstigten Krankenhauses gegen einen Kostenausgleich durch ihn die schützenswerten Interessen des Patienten bemüht sowie die "Einheitlichkeit der stationären Behandlung des Patienten" und die "Einbettung einzelner extern erbrachter Leistungen in eine stationäre Krankenhausbehandlung, die sich wegen ihrer unterschiedlichen Rahmenbedingungen von einer ambulanten Tätigkeit des Arztes" unterscheidet, ins Feld geführt. Diese einseitige Argumentation des BGH, wonach die schutzbedürftigen Interessen des "stationären" Privatpatienten vorrangig zu bedienen sind, und die Vergütungsansprüche des externen Konsiliararztes daher zurückstehen müssen, ist den Betroffenen nur schwer zu verdeutlichen.

Ob die weitere Argumentation des BGH, der zur Honorarminderung verpflichtete Arzt könne sich angesichts der weit geringeren Vergütungsbemessung im System der Gesetzlichen Krankenversicherung mit dem geminderten Honorar zufrieden geben, die Ärzte beschwichtigen wird, ist unwahrscheinlich. Eine solche Wertung in einer Urteilsbegründung lässt erkennen, dass sich die Entscheidung mehr am Ergebnis als an einer systematischen Klarheit orientiert hat.

Renate Hess
(in: Deutsches Ärzteblatt 99, 30 (26.07.2002), S. A-2005)