Telemedizin / Fernbehandlung

Dieses Szenario eignet sich besonders gut zum sogenannten „Remote Patient Management“ [3] bei chronischen Erkrankungen. Hierbei werden Vitalparameter und gegebenenfalls auch weitere gesundheitsbezogene Daten in der häuslichen Umgebung des Patienten aufgezeichnet, übertragen und in einem Telemedizinzentrum fortlaufend bewertet.

Ziel ist es, Verschlechterungen und den Patienten gefährdende Situationen einer chronischen Erkrankung frühzeitig zu erkennen und die Möglichkeit zu haben, entsprechend einzugreifen.

Da diese Versorgungsmethoden über das reine Monitoring von Vitalparametern hinausgehen und auf das bessere Management chronischer Erkrankungen einschließlich edukativer Elemente für die Patienten abzielen, hat sich die Bezeichnung „Remote Patient Management“ etabliert. Hierfür werden Vitalparameter oder andere patientenbezogene Daten (überwiegend bei chronischen Erkrankungen) übermittelt.

Insbesondere im Bereich der Inneren Medizin werden diese Versorgungsmodelle intensiv untersucht. Im Bereich der Kardiologie verspricht das „Remote Patient Management“ herzinsuffizienter Patienten die Reduktion von Krankenhauseinweisungen aufgrund kardialer Dekompensationen und eine damit verbundene Reduktion von Behandlungskosten bei gleichzeitiger Verbesserung der Lebensqualität der Patienten [4].

Prinzipiell werden bei Patienten, die an einer Herzinsuffizienz leiden, invasive und nicht-invasive Ansätze verfolgt. Bei den nicht-invasiven Verfahren wird die Verlaufsmessung des Körpergewichts als Messgröße für den klinischen Zustand und Prädiktor des zukünftigen Verlaufs verwendet.

Bei invasiven Verfahren wird mittels implantierter Hämodynamik-Sensoren der kardiale bzw. pulmonalarterielle Druck gemessen und übertragen [5]. Hier konnte in der IN-TIME-Studie erstmals eine Senkung der Mortalität in Folge der telemedizinischen Betreuung nachgewiesen werden [6].

Bei den nicht-invasiven Studien zeigte die TIM-HF-Studie [7] aus Deutschland zwar keinen signifikanten Effekt auf den primären Endpunkt Mortalität. Patienten nach einer Hospitalisierung aufgrund Herzinsuffizienz, die weniger als zwölf Monate zurückliegt, profitierten jedoch von der telemedizinischen Mitbetreuung [8].

Die aktuelle Studienlage zeigt, dass eine telemedizinische Mitbetreuung ein relevantes Potenzial zur Reduktion der Morbidität und Mortalität bei Patienten mit systolischer Funktionseinschränkung nach einer Herzinsuffizienzhospitalisierung besitzt [9].

Entscheidend für den Erfolg ist die detaillierte Beschreibung der profitierenden Subgruppen, die gegenwärtig in Studien, wie beispielsweise der TIM-HF II Studie, weiter untersucht wird.

Beteiligt an diesem Szenario sind der vor Ort behandelnde Arzt, der Patient und Ärzte in Telemedizinzentren. Die Interpretation der übermittelten Daten erfolgt überwiegend durch die Ärzte in Telemedizinzentren.

Dadurch resultiert ein deutlicher Einfluss auf das Behandlungsgeschehen durch die Ärzte im Telemedizinzentrum. Die auf der Datenübermittlung basierende Therapieanpassung durch Ärzte im Telemedizinzentrum wird über technisch unterschiedliche Rückmeldekanäle zum Patienten (Telefon, Anzeigegerät in häuslicher Umgebung, Einbestellung des Patienten in die Praxis, etc.) in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt durchgeführt.

Letztlich ist aber die Verteilung des Einflusses stark vom jeweiligen Versorgungskonzept, insbesondere vom Grad der Einbindung der jeweiligen Ärzte in Entscheidungsprozesse abhängig. Die Therapieanpassung und Reaktion auf übermittelte Daten erfolgt mit unterschiedlicher Latenz, ist jedoch in den meisten Fällen schneller als im Szenario „Monitoring zwischen Arzt und Patient“.

[1] M. Middeke, „Telemedizin in der Hypertensiologie,“ in Report Versorgungsforschung: Telemedizinische Methoden in der Patientenversorgung, Bd. 4, F. J. Bartmann, M. Blettner und P. U. Heuschmann, Hrsg., Deutscher Ärzte-Verlag, 2012, pp. 45-51

[2] Sehnert, W., & Mengden, T. (2009). Möglichkeiten der Telemedizin bei Hochdruckpatienten. Medizinische Klinik-Intensivmedizin und Notfallmedizin, 104(4), pp. 314-322

[3] Wallace, E. L., Rosner, M. H., Alscher, M. D., Schmitt, C. P., Jain, A., Tentori, F., ... & Foo, M. (2017). Remote Patient Management for Home Dialysis Patients. Kidney International Reports, 2(6), pp. 1009-1017

[4] Hindricks, W. R. Bauer, J. O. Schwag, J. C. Geller, S. Sack und C. Elsner, „Was bringt die Telekardiologie für Patient und Arzt?“, Deutsches Ärzteblatt, Bd. 4, pp. 156-159, 01 2008

[5] S. D. Anker, F. Koehler und W. T. Abraham, „Telemedicine and remote management of patients with heart failure,“ Lancet, Bd. 378, pp. 731-739, 2011

[6] Hindricks, M. Taborsky , M. Glikson, U. Heinrich, B. Schumacher und A. Katz, „Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a randomised controlled trial,“ Lancet, Bd. 384, pp. 583-590, 2014

[7] F. Köhler, S. Winkler, M. Schieber, U. Sechtem, K. Stangl und M. Bohm, „Impact of remote telemedical management on mortality and hospitalizations in ambulatory patients with chronic heart failure: the telemedical interventional monitoring in heart failure study,“ Circulation, Bd. 123, pp. 1873-1880, 2011.

[8] F. Köhler, S. Winkler, M. Schieber, U. Sechtem, K. Stangl und M. Bohm, „Telemedicine in heart failure: pre-specified and exploratory subgroup analyses from the TIM-HF trial,“ International Journal of Cardiology, Bd. 161, pp. 143-150, 2012.

[9] F. Köhler, „Herzinsuffizienz: Telemedizin dient als "Frühwarnsystem",“ Deutsches Ärzteblatt, Bd. 12, Nr. 112, pp. 21-23, 2015.

Eine sinnvolle Erweiterung von telemedizinischen Netzwerken ist die Zusammenarbeit zwischen und Gesundheitsfachberufen, die einen direkten Kontakt zum Patienten haben und einem Arzt, der die fallbezogene Kommunikation zum Vertreter dieses Gesundheitsfachberufs übernimmt.

Hierbei wird in aller Regel ein spezifisches medizinisches Problem fokussiert. Insbesondere in Gebieten mit einer geringen Arztdichte, im Offshore-Bereich und im Rettungswesen kommt dieses Szenario zum Einsatz.

Der über Mittel der Telekommunikation zugeschaltete Arzt begleitet durch seine virtuelle Präsenz Diagnosevorschläge und gibt Hinweise zur weiteren Behandlung des Patienten. Angesichts knapper ärztlicher Ressourcen ist die Delegation von ärztlichen Maßnahmen nicht nur rechtlich möglich, sondern insbesondere in Notfällen sogar geboten. 

Der Vertreter des Gesundheitsfachberufs in diesem Szenario ist eine Art verlängerter Arm des Arztes. Der Austausch kann über verschiedene Kommunikationskanäle stattfinden.

Im einfachsten Fall kann dies ein telefonischer Austausch zwischen den Beteiligten ähnlich dem Szenario Tele-Konsil-Arzt mit Arzt (bzw. mehreren Ärzten) sein. Der Arzt wird dann zur Mitbeurteilung und Entscheidungshilfe einbezogen.

Meist erfolgt eine Übertragung von Vitalparametern oder anderer patientenbezogener Daten (z. B. Video). Es handelt sich dann um eine ärztliche Entscheidungshilfe/Qualitätssicherung bei Versorgungsprozessen, die durch nichtärztliches Personal ausgeführt werden und um eine Unterstützung oder Qualitätssicherung bei der Delegation ärztlicher Leistungen.

Beispiele für dieses Szenario sind die Unterstützung von nichtärztlichen Praxisassistenten über moderne Kommunikationstechnik, beispielsweise innerhalb von Projekten, wie VerAH (Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis) und AGnES (Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Health-gestützte, Systemische Intervention) [3]. Auch die Unterstützung von Rettungsassistenten/Notfallsanitätern durch Telenotarzt erfolgt mittlerweile immer häufiger über telemedizinische Rettungsassistenzsysteme.

[1] H. J. Audebert, J. Schenkel, P. U. Heuschmann, R. L. Haberl und U. Bogdahn, „Effects of the implementation of a Telemedical Stroke Network: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria, Germany,“ Lancet Neurology, Nr. 5, pp. 742-748, 2006

[2] Diener, H. C., Köhrmann, M., Gerloff, C., & Thomalla, G. (2017). Fortschritte in der Akuttherapie und Prophylaxe des Schlaganfalls. InFo Neurologie & Psychiatrie, 19(9), pp. 42-50

[3] Kalitzkus V, Schluckebier I, Wilm S. AGnES, EVA, VerAH und Co – Wer kann den Hausarzt unterstützen und wie? Experten diskutieren die Zukunft der Medizinischen Fachangestellten in der hausärztlichen Versorgung. ZfA 2009; 10: 403–405, DOI 10.3238/zfa.2009.0403

Dieses Szenario beschreibt die Konsultation eines Arztes durch Patienten über Methoden der Telekommunikation. Hierbei erfolgt der Informationsaustausch bzw. die Interaktion über eine Distanz per Video, Telefon (Audio) oder andere Medien, ohne dass der Arzt beim Patienten physisch präsent ist. Gegebenenfalls werden Vitalparameter oder sonstige Befunde, z. B. Fotos übermittelt.

Je nach Ausgestaltung können zwei Varianten abgegrenzt werden:

1. a) allgemeine Beratung durch Ärzte,
2. b) Diagnosestellung und Therapieempfehlung bezogen auf einen einzelnen Patienten. Hier kann noch die Beratung eines dem Arzt bekannten von der Beratung eines dem Arzt bisher noch nicht bekannten Patienten unterschieden werden.

In beiden Varianten sind die Informationen, die der Patient dem konsultierten Arzt übermittelt, Grundlage der Empfehlungen.

Beteiligte in diesem Szenario können sein

• Arzt,
• Patient,
• Ärzte in Telemedizinzentren und
• nicht-ärztliches Personal in Telemedizinzentren.

In der telefonischen Beratung von Patienten bestehen oft Mischformen, bei denen sowohl allgemeine Ratschläge als auch individuelle Empfehlungen für Patienten gegeben werden können.

Je stärker der individuelle Einfluss auf den diagnostischen oder therapeutischen Prozess wird, desto besser ist es für den Arzt, dass er sich im Behandlungsverlauf ein persönliches Bild des Patienten und seiner Erkrankung machen konnte, die Fernbehandlung also keine ausschließliche Fernbehandlung ist.

Bei dem Arzt unbekannten Patienten muss der Arzt für jeden Einzelfall entscheiden, ob hier noch eine telemedizinische Behandlung vertretbar ist (Sorgfaltspflicht) und dies auch so dokumentieren.