Qualitätssicherung: Routinedaten noch keine Alternative zum BQS-Verfahren
Bei den Ärzten dürfte die Qualitätssicherung mithilfe von Routinedaten vor allem wegen des geringen Erhebungsaufwands auf Interesse stoßen.
Dass Routine eine zweischneidige Angelegenheit sein kann, weiß nicht nur das Personal von Sägewerken und anderen gefahrenexponierten Betrieben. Sinkende Wachsamkeit ist die Kehrseite eingespielter Abläufe. Die Verwendung von Routinedaten zur Qualitätssicherung in der Medizin steht zwar nicht als Risikofaktor für Leib und Leben in Verdacht, die Abwägung von Vor- und Nachteilen ist aber auch hier geboten. Dies gilt umso mehr, je geräuschvoller Partei für das eine oder andere Konzept ergriffen wird. Ein Beispiel liefert die Pressepräsentation des Abschlussberichts zur „Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR)“(1). Die AOK und die Helios-Kliniken hatten 2002 mit Unterstützung durch das Forschungs- und Entwicklungsinstitut für das Gesundheitswesen Sachsen-Anhalt und das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) damit begonnen, die Ausgangslage für die Entwicklung routinedatengestützter Qualitätsindikatoren in Deutschland zu analysieren, mit internationalen Ansätzen und Erfahrungen zu vergleichen und ein eigenes Konzept zu entwickeln. Das Ergebnis ist seit März 2007 in dem mehr als 300 Seiten umfassenden Abschlussbericht nachzulesen(2). Diskutiert werden darin die Konzeption von Klinik-Berichtssystemen und deren Nutzung für Qualitätssicherung und -management sowie für Vertragsgestaltungen zwischen Krankenhäusern und -kassen.
Grundlage sind Abrechnungsdaten stationär behandelter AOK-Versicherter auf der Basis von § 301 SGB V, neben den weitgehend deckungsgleichen DRG(Diagnosis Related Groups)-Daten nach § 21 KHEntgG (Krankenhausentgeltgesetz) die typische Datenressource, wenn derzeit in Deutschland von „Routinedaten“ die Rede ist. Das QSR-Konzept betrachtet nach dem Tracer-Ansatz zehn ausgewählte Leistungen beziehungsweise Indikationen, wie zum Beispiel Herzinfarkt, Appendektomie oder Kniegelenk-Totalendoprothese.
Schrille Begleitmusik
Ein wesentlicher Qualitätsindikator ist die Mortalität, wobei nicht nur die Sterblichkeit im Krankenhaus zählt, sondern diese auch noch ein Jahr nach Entlassung berücksichtigt wird. Weitere Hauptindikatoren sind Wiedereinweisungen wegen tracerspezifischer Komplikationen und Revisionen nach Endoprothesen-Implantationen. Zugunsten einer Bewertbarkeit der Ergebnisse wird eine auf logistischer Regression basierende Risikoadjustierung vorgenommen, die neben Geschlecht und Alter auch Begleiterkrankungen der Patienten berücksichtigt.
Nach Einschätzungen von Helios und AOK sei es mit QSR „erstmals möglich, auf der Grundlage von Routinedaten Aussagen über die Ergebnisqualität einer medizinischen Behandlung, auch über die Zeit im Krankenhaus hinaus, zu treffen“ (1). Dies entspricht einerseits dem „dringenden Wunsch bei Patienten, einweisenden Ärzten und vor allem bei den Krankenhäusern, mehr über Behandlungsergebnisse von Kliniken zu erfahren als bisher“, andererseits dient es der Schaffung von mehr Transparenz bei der Qualität als „unverzichtbare Voraussetzung für den Vertragswettbewerb“. Als besonderer Vorzug wird hervorgehoben, dass „erstmals auch Langzeiterfolge von Behandlungen mit in den Blick genommen“ werden könnten.
Was will man mehr? Und vor allem: Was könnte man sich dafür sparen? Vielleicht die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS), die seit Jahren mit sozialgesetzlichem Auftrag Ärzte und Krankenhausträger mit der mühsamen Erhebung eigener Daten exklusiv für die externe vergleichende Qualitätssicherung plagt? Und die dafür noch über einen Zuschlag je Krankenhausfall extra finanziert werden muss.
Für eine Antwort darauf schadet es nicht, zunächst den methodischen Kern eines Konzepts wie QSR von der streckenweise schrillen Begleitmusik zu trennen, mit der vermeintliche Patentlösungen gern gefeiert werden. Dann werden auch beim QSR-Projekt durchaus belastbare Fundamente und eine ganze Reihe seriöser Anregungen zur Weiterentwicklung der Qualitätssicherung erkennbar. Um einen populistischen Schnellschuss aus der Helios-Marketingabteilung, wie vor zwei Jahren zum Globalindikator Sterblichkeit (3), handelt es sich eindeutig nicht mehr.
Geringer Erhebungsaufwand
Die wesentlichen Pro- und Kontra-Argumente der Nutzung von Routinedaten zur Qualitätssicherung sind schnell aufgezählt (Tabelle): Günstig sind vor allem der geringe Erhebungs- und Entwicklungsaufwand, die meistens hohe Vollständigkeit und – die Herstellung eines Personenbezugs vorausgesetzt – die Möglichkeit von Längsschnittanalysen. Als nachteilig erweist sich jedoch nicht selten der begrenzte Informationsgehalt, insofern als das eigentliche Ziel in der Generierung ganz anderer Auskünfte lag, aus Sicht der Qualitätssicherung also nicht die „richtigen“ Fragen gestellt wurden. Ebenfalls limitiert ist oft allein schon die Möglichkeit, andere Fragen als die gestellten beantworten zu können. Die in Deutschland gepflegte Kultur des Datenschutzes schiebt vielen pragmatischen Ansätzen juristische Riegel vor. Schließlich bleibt mit dem wohl höchsten Konfliktpotenzial für Befürworter und Skeptiker (4, 5) noch der Aspekt der Validität.
Vor- und Nachteile von Routinedaten für die Qualitätssicherung
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Was die Zweckbindung angeht, kann sich das bereits 2002 begonnene QSR-Projekt durch das aktuelle GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) nachträglich bestärkt fühlen. So soll es künftig der auf Bundesebene noch zu beauftragenden Institution für die sektorübergreifende Qualitätssicherung nach § 137 a SGB V erlaubt sein, Abrechnungsdaten aus § 21 KHEntgG für die Qualitätssicherung zu nutzen. Der Wille des Gesetzgebers, bislang gehemmte Informationsflüsse gangbar zu machen, ist auch im neuen § 299 SGB V erkennbar, der eine Nutzung von Versichertensozialdaten für die Qualitätssicherung ermöglichen soll.
Innerhalb der Ärzteschaft dürften Routinedaten vor allem wegen des geringen Erhebungsaufwands auf Interesse stoßen. Dieser Vorzug leuchtet unmittelbar ein, weitaus schwieriger bei der Abwägung dürften aber die bereits angedeuteten Fragen der Validität und des Informationsgehalts sein. Das Argument einer höheren Validität von Routinedaten beruft sich auf die geringe Manipulationsanfälligkeit angesichts weitgehend automatisierter Abrechnungsroutinen. Dem ist der aus Sicht der Qualitätssicherung begrenzte Informationsgehalt von Abrechnungsdaten entgegenzuhalten. In den DRGs werden medizinisch ähnliche und hinsichtlich des Kostenaufwands für die Behandlung möglichst homogene Fälle zusammengefasst. Die Codierung ist nicht nur hochkomplex, sondern auch hochsensibel, da es beim Ergebnis um nichts weniger als ums Geld geht. Bundesweite Einheitlichkeit ist also allein aus Gründen eines fairen Wettbewerbs erwünscht und soll durch die Zugrundelegung von Codierrichtlinien auch erreicht werden. Wie gut dies wirklich geschieht, lässt sich aus der Perspektive der Qualitätssicherung nur schwer erkennen.
Weiter sektorale Trennung
Zu lösen ist auch die Frage der Datenhoheit. Mit der wohlfeilen Dauerforderung nach mehr Transparenz im Gesundheitswesen wird ein geschlossener Datenpool einzelner Krankenkassen oder Krankenhausträger schwerlich auf Dauer vereinbar sein. Die Versuchung, sich mit exklusiven, eigenen Daten im gleichfalls unermüdlich ausgerufenen Qualitätswettbewerb zu profilieren, ist groß. Die jährliche Ergebniskonferenz der BQS, mit der die Leistungen der deutschen Krankenhäuser einheitlich und ohne Rücksicht auf Kassen- oder Trägerzugehörigkeit präsentiert werden, eignet sich dazu natürlich schlecht.
Einen Dämpfer verdient schließlich die in den Presseverlautbarungen zum QSR-Abschlussbericht zum Ausdruck kommende Begeisterung darüber, „erstmals“ die Krankengeschichten von Patienten beziehungsweise die „Langzeiterfolge von Behandlungen“ lückenlos nachzeichnen zu können. Dies ist ein lange gehegter Wunsch einer ganzen Heerschar von Professionen und Branchen rund um das Gesundheitswesen, der sich aber dank Datenschutz und sektoraler Trennung bisher als nahezu unerfüllbar erwiesen hat. Wunschlos glücklich wird man aber auch mit QSR nicht werden. Die Möglichkeit der Nachverfolgung einzelner Patienten über den einmaligen Krankenhausaufenthalt hinaus durch Pseudonymvergabe ist zwar ein gelungenes Verfahrensdetail, beschränkt sich aber auf erneute Krankenhausaufenthalte oder die Information der Krankenkasse über das zwischenzeitliche Versterben eines Patienten innerhalb eines maximal zwei Jahre messenden Zeitraums. Die Nachverfolgung des Patienten in den vertragsärztlichen Sektor, etwa zur Weiterversorgung nach der Krankenhausbehandlung, ist aber nach wie vor nicht möglich.
Qualität hat ihren Preis
Trotz dieser Einschränkungen im Detail kann das QSR-Projekt einen Beitrag zur Evolution der Qualitätssicherung in Deutschland leisten. Das in den vergangenen Jahren etablierte System der BQS damit ad acta zu legen, kann allerdings nicht die Konsequenz sein. Dem Charme der günstigen Verfügbarkeit von Routinedaten steht bei der BQS ein aufwendiges Verfahren mit teilweise sehr speziell an bestimmte Indikationen angepassten Qualitätsindikatoren gegenüber. Nicht selten wird dazu von der Politik und dem Gesetzgeber kolportiert, dass lediglich die innerärztlich zu verantwortende Umständlichkeit der Datenerhebung einer fortschrittlicheren Qualitätssicherung und damit dem Recht von Patienten und Bürgern nach Transparenz im Weg stünde. Dabei wird ausgeblendet, dass das jetzige BQS-Verfahren nicht mit dem primären Ziel der Aufwandsvermeidung aufgelegt worden ist, sondern dass mit dem BQS-Verfahren überhaupt erstmals eine valide Datenbasis für eine verlässliche Rückkoppelung der eigenen Leistungen an die Krankenhäuser geschaffen wurde. Für einen fairen Vergleich mit anderen Häusern und die Verwertung der Ergebnisse für das interne Qualitätsmanagement existierte davor keine einheitliche Datenbasis. Vielmehr ist es erst der mühsamen und vielfach ehrenamtlichen Tätigkeit von medizinischen Expertengruppen zu verdanken, dass zum Beispiel durch die Definition von Qualitätsindikatoren, Referenzbereichen, Risikoadjustierungsvariablen überhaupt Einblicke in das Leistungsgeschehen möglich wurden. Trotzdem ist die paradoxe Situation entstanden, in der sich das BQS-Verfahren im eigenen Land den Vorwurf der Datenfriedhofproduktion gefallen lassen muss, wohingegen die viel und auch gerade von den BQS-Kritikern immer gern zitierte internationale Qualitätssicherungsszene nicht ohne (anerkennendes) Staunen nach Deutschland blickt.
Letztlich bleibt es eine politische Entscheidung, welcher Aufwand der externen vergleichenden Qualitätssicherung zugebilligt werden soll. Auch ohne profunde Methodenkenntnisse dürfte aber klar sein, dass das Recyclingelement bei der Verwertung von Routinedaten zwar zeitgemäß sein mag, präzisere Fragestellungen, etwa nach der Umsetzung medizinischer Leitlinien bei ausgewählten Indikationen oder Prozeduren, aber nur durch maßgeschneiderte und eigens für diesen Zweck erhobene Daten beantwortet werden können. Diese Qualität der Information hat ihren Preis; dass es dabei nicht nur um die Befriedigung akademisch-wissenschaftlicher Spezialinteressen geht, dürfte spätestens dann deutlich werden, wenn die unter Bannern wie „Qualitätswettbewerb“ und „Pay-for-Performance“ segelnden Vorhaben von Politik und Krankenkassen Fahrt aufnehmen. Die Aussicht, für gute Qualität Vergütungszuschläge zu erhalten (die Rede von Abschlägen wird dezent vermieden), ist für Krankenhäuser und Ärzte erfreulich, allerdings sollten die Datengrundlage und Darlegungsverfahren der Qualität dann auch auf solider, nachvollziehbarer und für alle Beteiligten einheitlicher Basis beruhen.
Dr. rer. nat. Ulrich Zorn
Bundesärztekammer
(in: Dtsch Arztebl 104, Heft 31-32 (06.08.2007), S. A2172- A2174)
Literatur
1. AOK-Bundesverband, Helios-Kliniken, Wissenschaftliches Institut der AOK: Mehr Transparenz bei der Ergebnisqualität von Krankenhausbehandlungen. Berlin: Gemeinsame Presseinformation 2007.
2. AOK-Bundesverband, FEISA, Helios-Kliniken, WIdO (Hrsg.): Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR). Bonn 2007.
3. Jonitz G, Klakow-Franck R: Qualitätsberichte der Krankenhäuser – Information versus Marketing. Dtsch Arztebl 2005; 102(43): A 2902.
4. Scott IA, Ward M: Public reporting of hospital outcomes based on administrative data: risks and opportunities. MJA 2006; 184(11): 571–5.
5. Innes K, McKenzie K, Walker S: Public reporting of hospital outcomes based on administrative data (Letter). MJA 2006; 185(10): 574.